지    원    서

응모 직위명	한국남동발전(주) 비상임이사	응모번호	※ 기재 불요
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
생년월일	-
주 소
출생지 또는 출신지	※ 지원자가 출생지 또는 출신지를 선택하여 기재함 (출신지 예시: 주로 거주한 지역, 출신학교 소재지 등)
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교	학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 : 학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 : 학
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관 (취득년월일)
※가장 최근에 취득한 순서대로 작성

□ 경력사항

근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
※ 최근경력 순으로 작성				~
				~
				~
				~
				～
				～

□ 관련분야 논문발표 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술 (이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 기타 업적 및 활동 사항

□ 포상실적

위와 같이 지원서를 제출하오며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2024년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

자  기  소  개  서

※ 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적 등을 중심으로 구체적으로

기술하여 주십시오. (분량 : A4용지 4매 이내)

직 무 수 행 계 획 서

※ 한국남동발전의 회사 운영방침 및 경영혁신 계획을 포함하여 주요사업 계획, 추진전략, 추진일정 등을 상세하게 기술하여 주십시오.

(분량 : A4용지 5매 내외)

결격사유 등 부존재 확인서

｢공공기관의 운영에 관한 법률｣ 제34조 및 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조는 아래와 같이 임원 결격사유 및 취업제한사유를 규정하고 있습니다. 지원자의 결격사유 유무 등에 대하여 아래와 같이 지원자 본인의 확인을 받고자 하오니, 사실 그대로 기재하여 주시기 바랍니다.

항 목	해당 여부 (“v”체크)
1. ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣ 제34조의 규정에 따른 공공기관 임원 결격사유에 해당하는 사람
- 「국가공무원법」 제33조(결격사유) 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람	□ 없음	□ 있음
- 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제22조제1항, 제31조제7항, 제35조제2항・제3항, 제36조제2항, 제48조제4항・제8항 및 제52조의3제3항에 따라 해임된 날부터 3년이 지나지 아니한 사람	□ 없음	□ 있음
2. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에 따른 비위면직자 등의 취업제한 적용을 받는 사람
- 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자로서 퇴직일로부터 5년이 지나지 아니한 사람	□ 없음	□ 있음
- 공직자였던 자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 자로서 그 집행이 종료(종료된 것으로 보는 경우를 포함)되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 날로부터 5년이 지나지 아니한 사람	□ 없음	□ 있음

본인은 상기의 표기사항에 대하여 일체의 허위사실이 없음을 확인하며,

미기재, 허위기재 등의 사유로 향후 발생하는 후보자 추천 또는 임명의 취소 등

모든 불이익 및 민・형사상의 책임을 감수하며, 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

2024.   .   .

한국남동발전(주) 비상임이사 후보 지원자             (서명)

기타 지원자가 제출한 증빙자료 등 일체

1. 학부 · 최종학력 증명서 1부

2. 최근 · 주요경력증명서 1부

3. 업무관련 자격증(어학증명은 불요)

개인정보 제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・국가공무원법・공직후보자에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 이번 정부내(현재～’22.5.9) 제반 공직에의 인사검증 목적으로만 사용되고, 「대통령기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존되며, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의 및 인사담당기관의 면담을 거부할 수 있습니다.  다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공직에의 임용이 제한될 수 있습니다.

☞ 본 개인정보제공동의서는 「대통령기록물 관리에 관한 법률」상의 대통령기록물로서 공개가 제한되어 있으며, 이를 외부에 유출하거나 그에 관한 비밀을 누설하는 때에는 동 법률에 따르는 벌칙을 받을 수 있다는 점을 양지하시기 바랍니다(대통령기록물 관리에 관한 법률 제2조, 제16조, 제30조).

※ 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본도 인사검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년     월     일

□ 본인 인적사항

	성명				(서명)			한 자 성 명
	영문성명							e-mail
	자택전화							휴대전화
	직장							직위
	직장전화							연락가능팩스

□ 본인 및 가족 동의 (직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함, 직계비속 중 14세 미만은 본인 대리서명 가능)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	개인정보 보유기관에 제공	민감정보 처리 동의
본인				□예 □아니오	□예 □아니오
배우자				□예 □아니오	□예 □아니오
부친				□예 □아니오	□예 □아니오
모친				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다. (다만, 동의하지 않을 경우 인사검증을 시행할 수 없음을 알려드립니다)

개인정보보유 기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지방자치단체, 법원 ․감사 및 징계전력 등 자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청