지 원 서

공모직위명	원 장			접수번호 *접수처 기재사항임
성 명		생년월일(출생지)	‘00.00.00 (서울) ※ 후보자에 대해 신원조회시 활용				(사 진)
소 속			직위
직장주소
자택주소
E-mail			휴대전화

학력	◦ (고등학교 / 졸업년도) 00고 ◦ (대학교 / 졸업년도) 00대 00학 ◦ (대학원 / 졸업년도) 00대 00학 석사 ◦ (대학원 / 졸업년도) 00대 00학 박사 ‘란’이 부족할 경우 추가 가능
	최종학위 논문명

주요 경력	◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00)

주요 활동	◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00) ◦ (‘00.00~‘00.00)

포상 경력	◦ (‘00) 0000장 표창 ◦ ◦ ◦

주요 업적 등 자기 소개서	※ 주요 업적 및 자기소개서(경력 포함)는 A4 용지 3매 내외로 작성

직무수행 계획서

※ 기관운영방침 및 경영혁신계획 등을 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오.

(분량 : A4 용지 5매 내외)

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개인정보 제공동의서

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・국가공무원법・공직후보자에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 해당 선임기간(원서제출일～인사발령일) 제반 공직에의 인사검증 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존되며, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

2025년     월     일

공공기관 임원 인사담당기관장 귀하

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

※ 개인정보 수집 등에 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.

인사검증을 위해 제공되는 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지방자치단체, 법원, ․감사 및 징계전력 등 자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

자격요건 결격여부 확인서

결 격 사 유 (국가공무원법 제33조, 공공기관의 운영에 관한 법률 제34조, 한국제품안전관리원 정관 제20조)	결격여부
	예	아니오
◦피성년후견인 또는 피한정후견인
◦파산선고를 받고 복권되지 아니한 자
◦금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자
◦금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자
◦금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자
◦법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자
◦공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자
◦「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람
◦미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄
◦징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자
◦징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

* 결격여부의 해당란에 “√” 표시

2025년   월   일

성명                 (서명)