[별첨] 신종 코로나바이러스 감염증 자가진단표

신종 코로나바이러스 감염증 자가진단표

□ 대상자 인적사항

○ 성명 : ㅇㅇㅇ

○ 생년월일/성별 : 1900.00.00. / 남‧여

□ 자가진단 확인사항

① 최근 30일 이내에 해외 국가를 방문한 적이 있습니까?

☞ 예 / 아니오

② 최근 30일 이내에 지역사회 유행국가를 방문한 적이 있습니까?

☞ 예 / 아니오

③ 최근 14일 이내에 확진환자의 증상발생 기간 중 확진환자와 밀접하게 접촉한 적이 있습니까?

☞ 예 / 아니오

④ 최근 14일 이내에 발열 또는 호흡기증상(기침, 인후통 등)이나 기타 폐렴 증상이 나타난 적이 있습니까?

☞ 예 / 아니오

작성인은 위 자가진단 사항을 사실대로 답변하였음을 확인합니다.

작성일        년    월    일

작성인              (서명 또는 인)