KCA 제4기 「전자파 시민참여단」 시민위원 신청서

신청자 정보	성명
	연락처	휴대전화
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	주거지역	* 시·도까지만 표기 (예시 : 서울, 경기(일산), 대구 등)
	직업
정부·지자체·공공기관 등 외부위원 참여경험	□ 없음 □ 있음 (참여 기관 : ) (참여 위원회명 : )
신청 동기
개인정보 수집 및 이용 동의	「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. o 개인정보 수집·이용 목적 : 전자파 시민참여단 참여 신청 및 위원 선정 여부 알림 o 수집 정보 항목 : 성명, 휴대전화, 이메일, 주거지역, 직업, 성별 등 인적사항 o 개인정보 보유·이용기간 : 1년 (위원 미선정자는 즉시 폐기) 귀하는 상기 내용에 대해 동의를 거절할 수 있습니다. 해당 수집항목을 거절할 경우 시민위원 선정 이후 결과 통보 등 절차에 차질(미통보 등)이 생길 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 귀 원에서 운영하는 KCA 제4기 「전자파 시민참여단」에

시민위원으로 참여하기 위해 신청합니다.

2021 년    월    일

신청자 :                      (서명)

한국방송통신전파진흥원장 귀하