[서식1]

산업기술국제협력 유공자 신청서		연구수행자 부문 / 지원기관 관리자 부문

포상명	산업기술국제협력 산업부 장관 포상

성명	(한글)		연락처(휴대폰)
	(영문)		E-Mail
주민등록번호	-		나이		만 세
집주소	(우편번호)
직장주소	(우편번호)
소속(직업)		직위(직급)		근무기간(수공기간)
				년 월(총 개월)

학력 사항	수학기간(년,월)	학교명	전공	학위
경력 사항	근무기간(년,월)	소속	직무	직급

과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창 기록)	년 월 일	종류(내용)

상기 내용으로 산업기술국제협력 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 :  1. 공적조서, 2. 정보이용동의서, 3. 공적 증빙자료(필요시)

2019년     월     일

신청인                 (인)

한국산업기술진흥원장 귀하

[서식2]

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명				(한 자)
주민등록 번 호	-			(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	ex) 서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
ex) 국가공무원			ex) 산업통상자원부 OO과
직 위			직급․계급				근무기간(수공기간)
ex) 사무관			ex) 행정사무관(없을시 -표시)				년 월
공적요지(50자 내외)
- 산업기술국제협력과 관련한 근무기간(수공기간)과 공적요지 작성
추천훈격		산업통상자원부장관 표창		추천순위
조 사 자
소 속					직 위
직 급					성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2019년 월 일
추 천 관 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
- 주요 검토사항을 참고하여 항목별로 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성 - 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하고 가능한 계량화 - 공적내용에 대한 증빙 및 추가파일은 별첨으로 제출 - 음영부분은 공란(미작성)으로 제출 - 파란색으로 기재한 부분은 안내사항으로, 제출시 삭제

[서식3]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자 (※ 단체의 경우 대표자 기재)

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 산업기술국제협력 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2019.   .   .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >