【양식1】필수 제출, 참가자 별 작성, 청색 문구는 작성 후 삭제

『VICTORY 프로그램 (벤처캐피탈리스트 ICT 전문성 강화 교육)』

2024년도 제24기 교육 참가신청서

신 청 기 관
회 사 명
구 분	□ 벤처캐피탈 (창투자, 신기사, 벤특법 유한회사 중 서술) □ 벤처투자조합 결성 회사 (창투사, 액셀러레이터 등) □ 기타 투자기관 (투자자문사, 자산운용사, 증권사, 종금사, 전문엔젤투자자, 외국투자회사 등 서술)
대 표 자		사업자등록번호	-
신 청 인
이 름		성 별
부 서 명		직 위
전화번호		생년월일	0000.00.00
휴 대 폰		이 메 일
벤처투자 종사기간	20○○.○○.○○ ~ 20○○.○○.○○ (○년 ○개월) (국민연금 가입증명서상 관련 회사 근무기간 기입)
전문 심사 분야
주요 투자 사례	신청인의 주요 투자 진행 실적
지원 동기 등 기타 특이 사항
(지원동기, ICT분야 투자 실적 및 동 프로그램 이수 후 계획 등 사항을 명확하고, 구체적으로 기술)

※ 정보통신산업진흥원은 개인정보보호법 시행으로 인한 신청인의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간	동의 여부
▪성명, 소속/직위, 생년월일 ▪연락처(전화번호, 이메일)	본인확인, 공지사항의 전달 등	2028년 12월 31일까지 (5년)	( ) 동의함 ( ) 동의안함

2024년도 VICTORY 프로그램(벤처캐피탈리스트 ICT 전문성 강화 교육)참가를 신청하며 제출한 모든 서류 및 증빙은 일체 허위 기재 사실이 없음을 확인합니다.

2024년   월    일

기관명 :                               (인)

신청인 :                               (인)

【양식2】필수 제출

『VICTORY 프로그램 (벤처캐피탈리스트 ICT 전문성 강화 교육)』

2024년도 교육 신청자 투자이력 조사서

작성자 소속기관		성 명
실적 대상기간	2020.1.1. ~ 현재

□ 투자실적 (신청자가 직접 주도/관여한 투자만 작성)

대상년도	전 분야 투자실적		ICT 분야 투자실적
	투자건수(기업수)	투자금액(백만원)	투자건수(기업수)	투자금액(백만원)
2024년
2023년
2022년
2021년
2020년

□ 투자기업 리스트 (ICT분야 기업 투자액 기준 상위 10개만 작성)

순번	투자연월	투자기업명	업력	업종	투자금액(백만원)
1				⋇ AI⋅5G⋅블록체인 관련된 경우 명시
2
3
4
5
6
7
8
9
10

□ 투자 분야 및 단계

투자 분야	기존 투자 분야	ex) ICT제조, ICT서비스, 전기/기계/장비, 화삭/소재, 바이오/의료, 영상/공연/음반, 게임, 유통/서비스, 기타 (상기 외에 세부 투자 분야 추가 기술도 가능)
	관심 투자 분야	ex) ICT제조, ICT서비스, 전기/기계/장비, 화삭/소재, 바이오/의료, 영상/공연/음반, 게임, 유통/서비스, 기타 (상기 외에 세부 투자 분야 추가 기술도 가능)
관심 투자 단계 (기업 성장 단계)		□ Seed □ Series A(1st Round) □ Series B(2nd Round) □ Series C(3nd Round) □ 그 외 기타
VICTORY 투자라운드 참석 여부		□ 참석 □ 미참석

□ 투자 가능 펀드 및 출자

순번	펀드 또는 출자명	결성일	운용기간	투자규모	주목적 투자대상	운용기관
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(제출 시 삭제)

* 제출서류 누락 시 선정 불가하며 모든 서류는 공문에 붙임문서로 송부

* 추후 제출서류가 허위로 판명되면 본 프로그램 입교가 취소되며 해당 기업은 이후의 VICTORY 프로그램 참가가 불가함

* 교육생 이력서 및 사진은 개강 후 접수 예정